يعد فهم نظام التأمين الصحي من أهم الخطوات للقادم الجديد إلى الولايات المتحدة، لأن تكلفة الطبيب أو الطوارئ أو المستشفى أو الأدوية قد تكون مرتفعة جدًا دون وجود تغطية صحية مناسبة.
وتقدم نداء الوطن هذا الدليل ضمن دليل الجاليات العربية في الولايات المتحدة، لشرح الفرق بين Marketplace وMedicaid وCHIP والتأمين من جهة العمل، وطريقة التقديم الرسمية وكيفية مقارنة الخطط قبل اختيارها.
إذا لم يكن لديك تأمين صحي من جهة العمل، يمكنك فحص أهليتك ومقارنة الخطط من خلال HealthCare.gov.
إذا كانت ولايتك تدير Marketplace خاصًا بها، سيقوم الموقع بتوجيهك إلى منصة الولاية المناسبة.
ما هي طرق الحصول على تأمين صحي في أمريكا؟
توجد عدة طرق رئيسية للحصول على التغطية الصحية:
- التأمين من جهة العمل Job-Based Insurance.
- Health Insurance Marketplace.
- Medicaid للأشخاص المؤهلين وفق الدخل والقواعد الأخرى.
- CHIP للأطفال وبعض الحوامل وفق قواعد الولاية.
- Medicare لمن يستوفي شروطه الخاصة.
- برامج صحية تقدمها بعض الولايات أو المدن.
ما هو Health Insurance Marketplace؟
Marketplace هو السوق الرسمي الذي يتيح للأفراد والعائلات مقارنة خطط التأمين الصحي وشراء التغطية.
يستخدم معظم سكان الولايات منصة HealthCare.gov، بينما تدير بعض الولايات أسواق تأمين خاصة بها.
عند تقديم الطلب، يتم فحص معلومات الأسرة والدخل وحالة الهجرة لمعرفة خيارات التغطية المتاحة وما إذا كنت مؤهلًا لأي دعم مالي وفق القواعد السارية وقت التقديم.
هل يستطيع المهاجر الحصول على تأمين من Marketplace؟
يمكن للمهاجر الموجود قانونيًا في الولايات المتحدة أن يكون مؤهلًا لشراء خطة عبر Marketplace إذا استوفى باقي الشروط.
تشمل حالات الوجود القانوني أنواعًا متعددة من أوضاع الهجرة، لكن الأهلية للحصول على الخطة نفسها لا تعني بالضرورة الأهلية للحصول على دعم مالي لتخفيض التكلفة.
وتخضع المساعدات المالية لشروط مستقلة تتعلق بالدخل، وحجم الأسرة، وحالة الهجرة، والتغطية المتاحة من جهة العمل، والقانون المعمول به عند تقديم الطلب.
لذلك الأفضل دائمًا تقديم الطلب عبر Marketplace والحصول على نتيجة الأهلية الرسمية بدل الاعتماد على تقدير شخصي.
ماذا عن المهاجر غير الموثق؟
لا يستطيع الشخص غير الموثق شراء تغطية Marketplace لنفسه من خلال السوق الفيدرالي.
لكنه يستطيع تقديم طلب تغطية لأفراد أسرته المؤهلين، مثل طفل أو زوج يحمل وضع هجرة مؤهلًا.
وفي العائلات ذات أوضاع الهجرة المختلطة، لا يُطلب من أفراد الأسرة الذين لا يتقدمون للحصول على تغطية لأنفسهم تقديم حالة الهجرة الخاصة بهم لمجرد مساعدة فرد آخر في الأسرة على التقديم.
ما هو Medicaid؟
Medicaid برنامج صحي تديره الحكومة الفيدرالية والولايات معًا ويوفر تغطية مجانية أو منخفضة التكلفة للأشخاص المؤهلين.
تختلف شروط الدخل والتغطية حسب الولاية، وقد تشمل الفئات المؤهلة:
- الأسر منخفضة الدخل.
- الأطفال.
- النساء الحوامل.
- كبار السن في بعض الحالات.
- الأشخاص ذوي الإعاقة.
- البالغين ذوي الدخل المنخفض في الولايات التي توسعت في Medicaid.
هل المهاجر مؤهل لـMedicaid؟
تعتمد الإجابة على ثلاثة أمور رئيسية: حالة الهجرة، والولاية، والدخل.
وتشمل بعض حالات الهجرة التي قد تكون مؤهلة وفق القواعد الفيدرالية الحالية المقيم الدائم القانوني Green Card، وبعض الداخلين الكوبيين أو الهايتيين، ومواطني دول اتفاق Compact of Free Association – COFA، مع قواعد إضافية لبعض الأطفال والنساء الحوامل في ولايات معينة.
كما يمكن أن تنطبق فترة انتظار مدتها خمس سنوات على بعض المهاجرين قبل الحصول على Medicaid أو CHIP، بينما توجد استثناءات وخيارات للولايات في حالات معينة.
لهذا السبب لا ينبغي افتراض الأهلية أو عدم الأهلية من اسم التأشيرة وحده.
ماذا عن الأطفال والحوامل؟
تسمح القواعد الفيدرالية للولايات بخيار تغطية الأطفال والنساء الحوامل المقيمين قانونيًا عبر Medicaid أو CHIP دون انتظار السنوات الخمس في بعض الحالات.
لذلك قد يكون الطفل أو الحامل مؤهلًا في ولاية معينة حتى عندما لا يكون شخص بالغ آخر في الأسرة مؤهلًا.
يمكن معرفة القواعد الخاصة بولايتك من:
Medicaid وCHIP عبر HealthCare.gov
ما هو CHIP؟
CHIP اختصار لـ Children's Health Insurance Program.
وهو برنامج يوفر تغطية صحية مجانية أو منخفضة التكلفة للأطفال في أسر يكون دخلها مرتفعًا أكثر من حد Medicaid لكنه قد لا يكون كافيًا لتحمل تكلفة تأمين خاص.
تختلف حدود الدخل وقواعد الأهلية من ولاية إلى أخرى.
وفي بعض الولايات يوفر CHIP أيضًا تغطية لفئات من النساء الحوامل.
متى يمكن التسجيل في Marketplace؟
لدى Marketplace الفيدرالي فترة تسجيل مفتوح سنوية Open Enrollment.
وتكون في المعتاد بين 1 نوفمبر و15 يناير، لكن يجب التأكد من المواعيد الحالية على HealthCare.gov، كما قد تختلف بعض المواعيد في الولايات التي تدير Marketplace خاصًا بها.
هل أستطيع التسجيل خارج Open Enrollment؟
نعم إذا كنت مؤهلًا لفترة تسجيل خاصة Special Enrollment Period – SEP.
ومن الأحداث التي قد تمنحك فترة تسجيل خاصة:
- فقدان تأمين صحي سابق.
- الانتقال إلى مكان جديد في حالات مؤهلة.
- الزواج.
- ولادة طفل.
- تبني طفل.
- تغييرات أخرى تؤثر على أهلية التغطية.
في كثير من أنواع SEP تكون أمامك فترة محدودة حول تاريخ الحدث، لذلك لا تؤجل التقديم.
فحص أهلية Special Enrollment Period
طريقة التقديم على التأمين الصحي عبر Marketplace
- ادخل إلى HealthCare.gov.
- أنشئ حسابًا أو سجل الدخول.
- اختر الولاية التي تقيم فيها.
- أدخل أفراد الأسرة الذين يتقدمون للتغطية.
- أدخل الدخل المتوقع للأسرة.
- قدم بيانات الهجرة المطلوبة للأشخاص الذين يطلبون التغطية.
- راجع نتيجة الأهلية.
- قارن الخطط المتاحة في منطقتك.
- اختر الخطة المناسبة.
- ادفع أول Premium إلى شركة التأمين لبدء التغطية.
طريقة التقديم الرسمية على Marketplace
هل مجرد التسجيل يكفي لتفعيل التأمين؟
لا.
بعد اختيار خطة Marketplace، يجب دفع أول قسط شهري Premium إلى شركة التأمين نفسها.
ولا تبدأ التغطية لمجرد إكمال طلب Marketplace إذا لم تدفع أول قسط وفق تعليمات شركة التأمين.
ماذا تعني Premium وDeductible وCopay؟
| المصطلح | المعنى |
|---|---|
| Premium | المبلغ الشهري الذي تدفعه للحفاظ على التأمين. |
| Deductible | مبلغ تدفعه من جيبك على خدمات معينة قبل أن تبدأ الخطة في دفع حصتها. |
| Copay | مبلغ ثابت تدفعه عند الحصول على خدمة، مثل زيارة الطبيب. |
| Coinsurance | نسبة من تكلفة الخدمة تدفعها أنت، مثل 20%. |
| Out-of-Pocket Maximum | الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك على الخدمات المغطاة داخل الشبكة خلال سنة الخطة. |
ما الفرق بين Bronze وSilver وGold وPlatinum؟
تقسم Marketplace الخطط إلى مستويات معدنية. هذه المستويات لا تعني أن مستشفى Gold أفضل من مستشفى Bronze، بل توضح تقريبًا كيفية توزيع تكاليف الخدمات بينك وبين شركة التأمين.
| الخطة | الشركة تقريبًا | المؤمن تقريبًا |
|---|---|---|
| Bronze | 60% | 40% |
| Silver | 70% | 30% |
| Gold | 80% | 20% |
| Platinum | 90% | 10% |
هذه النسب تقديرية لمتوسط التكاليف وليست وعدًا بأن كل فاتورة ستقسم بالنسبة نفسها.
لماذا تعتبر خطة Silver مهمة؟
إذا كنت مؤهلًا لتخفيضات إضافية على المشاركة في التكاليف Cost-Sharing Reductions، فلا تحصل عليها إلا عند اختيار خطة Silver مؤهلة.
لذلك لا تختَر Bronze تلقائيًا لمجرد أن القسط الشهري يبدو أقل.
ماذا يغطي تأمين Marketplace؟
جميع خطط Marketplace تغطي مجموعة من المنافع الصحية الأساسية، ومنها:
- زيارات وعلاج المرضى الخارجيين.
- خدمات الطوارئ.
- الإقامة في المستشفى.
- الحمل والولادة ورعاية المولود.
- الصحة النفسية وعلاج اضطرابات استخدام المواد.
- الأدوية الموصوفة.
- إعادة التأهيل وبعض الأجهزة الطبية.
- الفحوص المختبرية.
- الرعاية الوقائية وإدارة الأمراض المزمنة.
- خدمات الأطفال، بما فيها بعض خدمات الأسنان والبصر.
ماذا لو لدي مرض سابق؟
خطط Marketplace لا تستطيع رفضك بسبب مرض كان موجودًا قبل بدء التغطية.
كما لا يجوز تسعير الخطة لك على أساس تاريخك الطبي وحده، ولا يمكن استبعاد علاج الحالة السابقة من المنافع الأساسية لمجرد أنك كنت مصابًا بها قبل شراء الخطة.
ما الفرق بين HMO وPPO؟
شبكة الأطباء والمستشفيات لا تقل أهمية عن سعر الخطة.
HMO: يعتمد عادة بصورة أكبر على مقدمي الخدمات داخل الشبكة، وقد تحتاج إلى إحالة من طبيب الرعاية الأولية قبل بعض الاختصاصيين.
PPO: يوفر عادة مرونة أكبر في زيارة مقدمي الخدمات، ويمكن استخدام مقدمي خدمات خارج الشبكة بتكلفة أعلى وفق شروط الخطة.
وهناك أنواع أخرى مثل EPO وPOS.
كيف أختار خطة صحية مناسبة؟
قبل اختيار الخطة، تحقق من:
- القسط الشهري Premium.
- Deductible.
- Out-of-Pocket Maximum.
- Copay لزيارة الطبيب.
- تكلفة اختصاصي Specialist.
- تكلفة الطوارئ.
- قائمة الأدوية المغطاة.
- هل طبيبك موجود داخل الشبكة؟
- هل المستشفى القريب منك داخل الشبكة؟
- هل تحتاج إحالة لزيارة اختصاصي؟
- تغطية الحمل أو الأمراض المزمنة إذا كانت مهمة لك.
لدي تأمين من جهة العمل.. هل أستطيع استخدام Marketplace؟
يمكنك شراء خطة من Marketplace، لكن وجود عرض تأمين من صاحب العمل قد يؤثر في أهليتك للحصول على دعم مالي من Marketplace.
إذا كان تأمين جهة العمل يعتبر ميسور التكلفة ويحقق الحد الأدنى المطلوب من التغطية، فلن تكون مؤهلًا عادة للدعم المالي في Marketplace عن الأشهر التي يكون فيها العرض متاحًا لك.
لذلك لا تلغ تأمين العمل قبل مقارنة التكلفة الفعلية والنتيجة الرسمية لأهليتك في Marketplace.
هل Medicaid أو Marketplace يؤثران على Public Charge؟
وفق قاعدة USCIS الحالية المتعلقة بـPublic Charge، لا تُحتسب تغطية Health Insurance Marketplace أو المساعدة المالية المرتبطة بها، ولا CHIP، ولا معظم Medicaid ضمن المنافع التي تؤخذ في الاعتبار في تحديد Public Charge.
يوجد استثناء مهم يتعلق ببعض حالات الرعاية المؤسسية طويلة الأجل على نفقة الحكومة.
لأن قواعد الهجرة يمكن تعديلها مستقبلًا، ينبغي مراجعة تعليمات USCIS الحالية عند تقديم طلب هجرة إذا كانت مسألة Public Charge تنطبق على حالتك.
قواعد Public Charge الرسمية لدى USCIS
هل توجد تغطية للطوارئ إذا لم أكن مؤهلًا للتأمين؟
قد يغطي Medicaid علاج حالة طبية طارئة لبعض الأشخاص الذين يستوفون شروط البرنامج الأخرى مثل الدخل والإقامة في الولاية لكنهم لا يستوفون متطلبات حالة الهجرة للحصول على Medicaid الكامل.
يختلف التطبيق العملي حسب الولاية، لذلك يجب التواصل مع Medicaid في ولايتك عند الحاجة.
لا أملك تأمينًا ولا أستطيع دفع تكلفة الطبيب.. ماذا أفعل؟
تمول الحكومة الفيدرالية شبكة من Community Health Centers التي تقدم خدمات طبية وأسنان ورعاية أولية للأشخاص سواء كان لديهم تأمين صحي أم لا.
وتحدد الرسوم عادة على أساس قدرة الشخص على الدفع وفق نظام Sliding Fee Scale.
يمكنك البحث عن أقرب مركز من:
البحث عن مركز صحي قريب عبر HRSA
كيف أحصل على مساعدة مجانية في التسجيل؟
HealthCare.gov يوفر خدمة البحث عن مساعدين محليين مدربين لمساعدة المتقدمين في تعبئة الطلب ومقارنة الخيارات.
وقد تتوفر المساعدة بلغات مختلفة حسب المنطقة.
العثور على مساعدة محلية في التسجيل
HealthCare.gov
طريقة التقديم:
Apply for Health Insurance
فحص حالة الهجرة المؤهلة:
Immigration Status and Marketplace
Medicaid وCHIP:
Medicaid & CHIP
التسجيل خارج الفترة السنوية:
Special Enrollment Period
مراكز صحية منخفضة التكلفة:
Find a Health Center
ولمتابعة بقية الأدلة الخدمية للعرب المقيمين أو القادمين إلى الولايات المتحدة، يمكنك زيارة دليل الولايات المتحدة ضمن دليل الجاليات العربية .
أسئلة وأجوبة عن التأمين الصحي في أمريكا
هل يستطيع المهاجر الحصول على تأمين صحي في أمريكا؟
نعم، بحسب وضع الهجرة والدخل والولاية ومصدر التغطية. وقد تكون الخيارات Marketplace أو تأمين العمل أو Medicaid أو CHIP.
هل Green Card تسمح بالتقديم على Marketplace؟
المقيم الدائم القانوني من حالات الهجرة التي يمكن أن تكون مؤهلة للحصول على تغطية Marketplace عند استيفاء باقي الشروط.
هل يستطيع غير الموثق شراء Marketplace؟
لا لنفسه عبر Marketplace الفيدرالي، لكنه يستطيع التقديم لأفراد الأسرة المؤهلين للحصول على التغطية.
هل Medicaid متاح للمهاجرين؟
يعتمد ذلك على حالة الهجرة والولاية والدخل، وقد تنطبق فترات انتظار أو استثناءات وقواعد خاصة بالأطفال والحوامل.
هل أستطيع التقديم على Medicaid في أي وقت؟
نعم. Medicaid وCHIP يقبلان الطلبات طوال العام.
ما الفرق بين Bronze وGold؟
Bronze عادة قسطه الشهري أقل لكن المريض يتحمل جزءًا أكبر من تكاليف العلاج، بينما Gold عادة قسطه أعلى والمشاركة في تكاليف الرعاية أقل.
هل المرض السابق يمنعني من التأمين؟
لا تستطيع خطة Marketplace رفضك أو استبعاد علاجك لمجرد وجود حالة مرضية قبل بدء التغطية.
هل الولادة تسمح بالتسجيل خارج Open Enrollment؟
نعم. ولادة طفل من الأحداث التي يمكن أن تمنح الأسرة Special Enrollment Period.
هل استخدام Medicaid يؤثر على Green Card؟
وفق قاعدة Public Charge الحالية لدى USCIS، لا يحتسب معظم Medicaid ضمن Public Charge، باستثناء بعض الرعاية المؤسسية طويلة الأجل على نفقة الحكومة. ويجب مراجعة القاعدة الحالية عند تقديم ملف هجرة.
أين أذهب إذا لم يكن لدي تأمين أو مال كافٍ؟
يمكن البحث عن Community Health Center ممول من HRSA، حيث تقدم المراكز الرعاية حتى لمن لا يملك تأمينًا وتستخدم رسومًا متدرجة حسب القدرة على الدفع.
